Οξυτενή κονδυλώματα – διάγνωση και θεραπεία

Α.Επιδημιολογία και αιτιολογία-

1.Αιτιολογία.

• Έχουν περιγραφεί περισσότεροι από 150 γονότυποι του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων(HPV).Περίπου 40 τύποι ΗPV,μολύνουν την πρωκτογεννητική χώρα,οι λεγόμενοι γεννητικοί τύποι.
• Τα οξυτενή κονδυλώματα προκαλούνται σε ποσοστό 91% από τους τύπους 6 και 11.(1) ,(3.)Άλλοι συχνοί τύποι είναι οι 16,18,31,33.
• Οι τύποι 16,18,31,33,35 σχετίζονται με την αναπτυξη δυσπλασίας και καρκινου της πρωκτογεννητικής χώρας.
• Άτομα με πολλούς σεξουαλικούς συντρόφους,έχουν συχνή μόλυνση από αρκετούς διαφορετικούς τύπους HPV.
• Τα κονδυλώματα επηρεάζουν σημαντικά την ψυχολογία των προσβληθέντων ατόμων.(2)

2.Τρόπος μετάδοσης-επίπτωση

• Με σεξουαλική επαφή – κολπική ,πρωκτική , στοματική.
• Ο ιός εισέρχεται στον οργανισμό από μικροαμυχές του δέρματος- βλεννογόνου.
• Σπάνια μπορεί να μεταδοθεί από την μητέρα με κονδυλώματα στο νεογνό.
• Επίσης σπάνια ,έχει περιγραφεί μετάδοση από κοινή χρήση ειδών υγιεινής.

• Οι περισσότεροι από τους σεξουαλικά ενεργείς ανθρωπους, έχουν μολυνθεί από τον ιό ,αλλά οι περισσότερες μολύνσεις είναι είτε ασυμπτωματικές είτε υποκλινικές.
• 1-2% του σεξουαλικά ενεργού πληθυσμού , εμφανίζουν οξυτενή κονδυλώματα.
• Ο ιός μπορεί να παραμένει αδρανής για πολλά χρόνια και τα κονδυλώματα να εμφανιστούν μετά από καιρό από την λοίμωξη , για αυτό δεν μπορούμε να πούμε με σιγουριά σε ένα ζευγάρι , ποιος κόλλησε ποιόν.

Β. Κλινική εικόνα-Διαφορική διάγνωση-Εργαστηριακός έλεγχος.

• Συνήθως ασυμπτωματικά, χωρίς κνησμό ή ερύθημα. Αισθητικό πρόβλημα ανάλογο του μεγέθους και του αριθμού τους.
• Στον ασθενή υπάρχει έντονο το άγχος του σεξουαλικώς μεταδιδόμενου νοσήματος.
• Φαγούρα ,αιμορραγίες , αίσθημα καύσου ,δυσπαρεύνεια , κυρίως σε γυναίκες με ευμεγέθη κονδυλώματα.
• Χρώμα- τα κονδυλώματα μπορεί να είναι ροζ, κοκκινα , καφέ ή να έχουν το χρώμα του δέρματος.
• Μέγεθος-από δέκατα του χιλιοστού, έως αρκετά εκατοστά(κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους ).
• Μορφή- υπερκερατωσική , σχήμα κουνουπιδιού , βλατίδα, επίπεδη πλάκα.
• Διάταξη- μονήρεις βλάβες ή ομαδοποιημένες.
• Εντόπιση –Άνδρες :πέος ,όσχεο .Γυναίκες: χείλη, κόλπος,περίνεο ,τραχηλος,περιουρηθρικά.Και στα δύο φύλα: περιπρωκτικά ,ορθό , πρωκτός ,ουρήθρα ,ουροδόχος κύστη.
• Άλλη σχετικά ασυνήθης εντόπιση είναι ο λάρυγγας, όπου εκδηλώνεται με την μορφή θηλωμάτων κυρίως στις φωνητικές χορδές.Υπάρχει κίνδυνος εξαλλαγής σε SCC.Di

Διαφορική διάγνωση– σπίλοι ,μελαχρώσεις,σμηγματορροικές υπερκερατώσεις , θηλώματα ,μολυσματική τέρμινθος , στιλπνός και ομαλός λειχήνας ,μαργαριταροειδείς βλατίδες βαλάνου(8), SCC, κύστεις,θυλακίτιδα ,οζίδια ψώρας και άλλα.

• Test PAP. Ετησίως,γίνεται ανίχνευση τυχόν δυσπλασιών στον τραχηλο της μήτρας.

• Ανίχνευση HPV DNA. Ανιχνέυεται ο ακριβής τύπος του ιού, αν είναι χαμηλού ή υψηλού κινδύνου.

Γ.Πρόγνωση-Πορεία νόσου.

• Ο HPV είναι αρκετά μεταδοτικός ιός.Συνήθως έχει χρόνο επώασης από 3 εβδομάδες έως 8 μήνες.
• Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν κονδυλώματα μετά από 2-3 μήνες.
• Αν αφεθούν χωρίς θεραπεία , τα οξυτενή κονδυλώματα ,μπορεί να παραμείνουν αμετάβλητα ,να μεγαλώσουν ή να υποχωρήσουν. Περίπου 20-30% των ασθενων με Ο.Κ. υποχωρούν από μόνα τους εντός τριμήνου.
• Μετά την θεραπεία ,η υποκλινική λοίμωξη μπορεί να παραμείνει για χρόνια ή και εφόρου ζωής.
• Τα κονδυλώματα υποτροπιάζουν συχνά, με την εμφανιση νέων βλαβών ανά τακτα χρονικά διαστήματα ή σε περιόδους πτώσης του ανοσοποιητικού.
• Στην εγκυμοσύνη,παρατηρείται συχνά αύξηση σε μέγεθος και αριθμό.
• Το μεγαλύτερο πρόβλημα με την HPV λοίμωξη, είναι η καρκινογένεση.
• Οι τύποι 16,18,31 και 33 θεωρούνται ότι αποτελούν την κύρια αιτία για την εμφάνιση insitu και διηθητικού SCC.
• Στον τραχηλο της μήτρας,στα εξωτερικά γεννητικά όργανα(πέος,χείλη),στο πρωκτό και στο περίνεο.
• Η θεραπεία τυχόν κονδυλωματων ,θεωρείται ότι δεν επηρεάζει την εμφάνιση καρκίνου της μήτρας.

Δ.Θεραπεία.

Θεραπείες που εφαρμόζονται από τον ασθενή.Έχουν το πλεονέκτημα ότι είναι φτηνότερες,αλλά είναι χρονοβόρες και όχι τόσο αποτελεσματικές.(7).

1.Ιμικουιμόδη 5%, κρέμα

2.Ποδοφυλλοτοξίνη,κρέμα και διάλυμα.

3.Veregreen 10%.Εκχύλισμα φύλλων πράσινου τσαγιού.

4.Ingenol mebutate gel.(4)

Θεραπείες που εφαρμόζονται από τον ιατρό.

1.Κρυοπηξία.

2.Διαθερμία.

3.Laser CO2.

4.TCA 80-90%.

5.Ποδοφυλλίνη 10-25%.

6.Χειρουργική αφαίρεση.

Ε.Πρόληψη και εμβολιασμός.

• Τα εμβόλια που διατίθενται για τον HPV είναι δύο ,το διδύναμο και το τετραδύναμο.Το πρώτο καλύπτει τους τύπους 16 και 18 ,ενώ το τετραδύναμο επιπλέον τους 6 και 11.Για το διδύναμο οι δόσεις είναι 0-1-6 μήνες και για το τετραδύναμο 0-2-6 μήνες.
• Στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών το εμβόλιο HPV συνισταται σε κορίτσια ηλικίας 12-15 ετών , αλλά και σε γυναίκες 15-26 ετών αν αυτές δεν έχουν εμβολιαστεί στην συνιστώμενη ηλικία.
• Το τετραδύναμο χορηγείται για την πρόληψη των προκαρκινικων γεννητικών αλλοιώσεων και των κονδυλωματων, ενώ το διδύναμο μόνο για την πρόληψη των προκαρκινικών αλλοιώσεων.(5),(6).
• Τα προφυλακτικά μειώνουν ,αλλά δεν μηδενίζουν τον κίνδυνο μετάδοσης.
• Η θεραπεία των κονδυλωμάτων,μειώνει τις πιθανότητες μετάδοσης στον σύντροφο.
• Follow up των ασθενών,εντός τριμήνου από την θεραπεία.

Βιβλιογραφία.

1.Clinico-epidemiological profile of condylomata acuminate with special emphasis on HPV typing. A Sarin et al,INtJResDermatol 2017.

2.Quality of life in men diagnosed with anogenital warts. Camargo CC ,et al,An Bras Dermatol. 2017

3.Detection of specific  HPV subtypes responsible for the pathogenesis of sondylomata acuminate.

4.Ingenol mebutate gel is effective  against anogenital warts-a case series in 17 patients.Schopf RE et al. J. Eur. Ac. Dermatol. Veneorology.

5.Vaccines against HPV infections;protection against cancer,genital warts or both?Joura EA et al. Clin Microbiol. Infect, 2016

6.Impact and effectiveness of the quadrivalent hpv vaccine-A systematic review of 10 years of real-World experience. Garland SM et al, Clin. Infet Dis, 2016.

7.Clinical effectiveness and cost-effectiveness of interventions for the treatment of anogenital warts-Systematic review and economic evaluation, Thurgar E ,et al. ,Health Technol Assess, 2016.

8.Pearly penile papules, Huang S, et al. ,Indian Jour. Dermatol Vener Leprology,2017.